Percutane Tibiale Zenuwstimulatie (PTNS) bij overactieve blaas

Inleiding

Een overactieve blaas is een aandoening waarbij iemand te kampen heeft met plotselinge, sterke aandrang om te plassen (urgency), vaak moeten plassen (frequentie) en mogelijk ook ongewild urineverlies door aandrang (urge-incontinentie). Deze symptomen kunnen de levenskwaliteit flink aantasten. Percutane Tibiale Zenuwstimulatie (PTNS) is een relatief nieuwe, minimaal invasieve behandelingsmethode voor een overactieve blaas. PTNS houdt in dat via elektrische stimulatie van een zenuw bij de enkel (de nervus tibialis) de blaasfunctie indirect wordt beïnvloed. Het doel is de overactieve blaas te “hertrainen” of kalmeren door de zenuwbanen die de blaas aansturen te moduleren. Diverse studies en richtlijnen ondersteunen PTNS als behandelingsoptie. Hieronder wordt besproken hoe PTNS werkt, hoe de behandeling verloopt, de effectiviteit en veiligheid, en we vergelijken PTNS kort met TENS. We sluiten af met nieuwe ontwikkelingen, zoals het mogelijke effect op de darmfunctie.

Wat is PTNS en hoe wordt het uitgevoerd?

PTNS is een vorm van neuromodulatie: met milde elektrische pulsen worden zenuwen gestimuleerd om de reflexen van een orgaan (hier de blaas) te beïnvloeden[2]. Bij PTNS gebeurt dit via de nervus tibialis ter hoogte van de enkel. Tijdens een sessie ligt de patiënt ontspannenEen zeer dunne naald (een acupunctuurnaald) wordt net boven de binnenkant van de enkel in de huid gebracht, dicht bij de nervus tibialis. Een plakkelektrode (aardingspad) wordt op de voet of hiel bevestigd om het elektrisch circuit te sluiten. De behandeling wordt steeds uitgevoerd door een getrainde zorgverlener (een arts, verpleegkundige of acupuncturist). Het is belangrijk dat de naald op de juiste plek bij de zenuw zit en de stroomsterkte goed wordt ingesteld[8]. De zorgverlener controleert dit doorgaans door te vragen wat de patiënt voelt en door te letten op een reflex in de voet: wanneer de stroom wordt aangezet, bewegen de tenen vaak onwillekeurig (bijvoorbeeld een lichte spreiding of flexie van de grote teen), wat aangeeft dat de nervus tibialis succesvol wordt gestimuleerd. De patiënt zelf voelt meestal een tintelend of prikkelend gevoel in enkel, voet of tenen, maar geen erge pijn.

Elke behandelsessie duurt ongeveer 30 minuten. De naald blijft gedurende die tijd op zijn plek, terwijl een pulsgenerator stroomstootjes geeft via de naald en zenuw. De stimulatie is mild en instelbaar; men kiest de hoogste intensiteit die de patiënt comfortabel verdraagt. Na de sessie wordt de naald verwijderd. PTNS vereist geen verdoving en de patiënt kan direct na de behandeling zijn dagelijkse activiteiten hervatten. Omdat de effecten geleidelijk ontstaan, wordt PTNS als kuur gegeven van meerdere sessies.

Behandelprotocol en opvolging

Een standaard PTNS-kuur voor overactieve blaas bestaat meestal uit 12 wekelijkse sessies van 30 minuten. Dus gedurende ongeveer drie maanden komt de patiënt wekelijks naar de praktijk voor stimulatie. Veel patiënten merken al verbetering na ongeveer 6 behandelingen, maar het is belangrijk de volledige 12 sessies te doorlopen voor een goede evaluatie. Als na 8-12 sessies écht geen enkel effect merkbaar is, wordt doorgaans besloten de kuur te stoppen of een alternatief te zoeken. Bij patiënten die wél goed reageren, wordt na de 12e sessie beoordeeld hoe duurzaam het resultaat is.

Onderhoudsbehandeling is niet in alle gevallen nodig, maar vaak adviseren specialisten om de klachtenvrijheid te behouden met af en toe een aanvullende sessie. Bij veel patiënten houdt de verbetering namelijk niet permanent aan zonder prikkels. Daarom kan een opvolg- of “boostersessie” worden gepland bijvoorbeeld eens per maand of om de 2–3 maanden, afhankelijk van hoe snel de symptomen eventueel terugkeren. In sommige protocollen wordt onderhoud geïnitieerd met een sessie elke 3 à 4 weken, of bijvoorbeeld elke 6 weken; dit schema wordt individueel afgestemd. Het is belangrijk om regelmatige opvolging te hebben bij de behandelend arts of kliniek, zodat de blaasstatus gemonitord wordt. Tijdens deze controles kan besloten worden of verdere PTNS-sessies nodig zijn, of dat de interval verlengd kan worden als het goed blijft gaan. Sommige patiënten blijven na de initiële kuur lange tijd klachtenarm zonder frequente onderhoudssessies, terwijl anderen periodiek een opfrisbehandeling nodig hebben – dit verschilt van persoon tot persoon. Kortom, onderhoudsbehandeling is dus niet altijd noodzakelijk, maar goede opvolging zorgt ervoor dat men tijdig kan bijsturen indien de klachten terugkeren.

Effectiviteit van PTNS

PTNS heeft zich in onderzoek als een effectieve therapie voor overactieve blaas bewezen. Ongeveer 2 op de 3 patiënten met een overactieve blaas behalen een significante vermindering van hun symptomen dankzij PTNS. Vaak betreft dit minder aandranggevoel, minder toiletbezoeken per dag en minder urineverlies bij aandrang. Het kan wel enkele weken duren voor dit effect duidelijk wordt – patiënten wordt aangeraden de volledige initiële behandelserie van 12 weken af te maken voordat conclusies te trekken. In klinische studies is de effectiviteit van PTNS ook vergeleken met placebo: in een gerandomiseerde studie bij 220 patiënten zag men dat 54% (60 van 110) van de PTNS-behandelde patiënten een duidelijke verbetering had na 12 weken, tegenover 21% (23 van 110) in de placebogroep. Dit bevestigt dat de verbetering niet louter een placebo-effect is, maar daadwerkelijk door de zenuwstimulatie komt.

Opvallend is dat PTNS qua resultaat vergelijkbaar blijkt met medicatie tegen overactieve blaas, maar met aanzienlijk minder bijwerkingen. Sommige onderzoeken tonen aan dat PTNS even goed werkt als anticholinergische blaaspillen in het reduceren van aandrang en incontinentie-episoden, terwijl patiënten bij PTNS veel minder hinder ondervinden van bijwerkingen zoals droge mond, obstipatie of duizeligheid. Daarnaast stoppen veel patiënten met overactive blaas-medicijnen binnen het jaar vanwege onvoldoende effect of bijwerkingen (bijna 80% stopt, waarvan een groot deel door bijwerkingen). PTNS biedt dan een waardevolle alternatief: het richt zich op hetzelfde zenuwmechanisme als sommige medicijnen, maar dan via elektrische prikkels in plaats van systemische medicatie. Hierdoor verbetert PTNS de blaascontrole bij een aanzienlijk deel van de patiënten, zonder de nadelen van pillen. Dit is ook erkend door internationale richtlijnen. Zo concludeerde het Britse NICE in 2010 dat PTNS de symptomen van overactieve blaas effectief vermindert op de korte tot middellange termijn zonder ernstige veiligheidsproblemen, en dat het routinematig als behandelingsoptie kan worden aangeboden aan geschikte patiënten. Kortom, de wetenschappelijke onderbouwing voor PTNS is stevig en groeit nog steeds, met meerdere studies en reviews die de positieve effecten bevestigen.

Veiligheid en bijwerkingen

Veiligheid is een groot pluspunt van PTNS. Het is een laag-risico procedure. Omdat er enkel een dun naaldje oppervlakkig wordt ingebracht en geen chirurgie nodig is, treden er zelden serieuze complicaties op. In tegenstelling tot bijvoorbeeld grote operaties of implanteerbare neurostimulators is PTNS niet permanent en daarmee omkeerbaar. De meest voorkomende bijwerkingen zijn bovendien mild en van korte duur, vaak gerelateerd aan de plaatsing van de naald. Enkele mogelijke (lichte) bijwerkingen van PTNS zijn:

·       Lokaal ongemak op de plek van de naald: een beetje pijn, een prikkelend gevoel of lichte gevoeligheid tijdens of vlak na de sessie.

·       Irritatie van de huid: roodheid of een klein beetje bloeding bij het insteken van de naald. Soms ontstaat een mini-blauwe plek.

·       Tintelingen of gevoelloosheid in de voet of tenen tijdens de stimulatie. Dit verdwijnt meestal kort na de sessie.

Deze klachten zijn doorgaans van voorbijgaande aard en duren niet lang – vaak verdwijnen ze binnen enkele uren. Pijnstilling is zelden nodig. Infectie is zeer zeldzaam omdat de naald steriel is en oppervlakkig geplaatst wordt. Uiterst zelden is een iets vervelender complicatie gemeld, zoals een klein onderhuids bloeduitstorting (hematoom) of een tijdelijke zenuwirritatie, maar ernstige blijvende complicaties (zoals blijvende zenuwschade) zijn uiterst zeldzaam. Over het algemeen wordt PTNS zeer goed verdragen door patiënten. In studies rapporteert slechts circa 1-2% van de patiënten enige bijwerking, en deze zijn dan mild of van korte duur. Ter vergelijking: de alternatieve behandelingen voor overactieve blaas (medicatie, botox in de blaas, grotere operaties) kennen vaak veel ingrijpendere risico’s of bijwerkingen. Dit maakt PTNS in de ogen van veel urologen en gynaecologen een aantrekkelijke optie. Het gebrek aan belangrijke bijwerkingen is ook bevestigd in de literatuur en door instanties: er zijn “no major safety concerns” bij PTNS. Na de behandeling kan de patiënt meteen weer naar huis; er is geen herstelperiode nodig.

PTNS versus TENS: precisie, effectiviteit en veiligheid

Een vraag die regelmatig opduikt, is het verschil tussen PTNS en TENS in dit kader. TENS staat voor Transcutane Elektrische Zenuwstimulatie. Dit betekent dat, in plaats van een naald, gebruik wordt gemaakt van op de huid gekleefde elektroden die elektrische pulsen afgeven. Bij een overactieve blaas zou men bijvoorbeeld elektroden kunnen plaatsen bij de enkel, ongeveer op de plek van de nervus tibialis, om zo door de huid heen de zenuw te stimuleren – dit wordt ook wel transcutane tibiale stimulatie (TTNS) genoemd. Het idee is vergelijkbaar met PTNS, maar de uitvoering verschilt aanzienlijk. Hieronder vatten we de belangrijkste verschillen tussen PTNS en TENS samen:

Aspect	PTNS (Percutane stimulatie)	TENS (Transcutane stimulatie)
Toediening	Naald wordt net boven de binnenenkel in de buurt van de nervus tibialis geplaatst, door een professional. De positie wordt gecontroleerd via reflex (bv. tenen bewegen).	Oppervlakte-elektroden op de huid bij de enkel. Kan onder begeleiding van een kiné (kinesitherapeut) gebeuren of zelfs door de patiënt zelf thuis met een TENS-apparaat.
Precisie	Zeer gericht: de naaldpunt bevindt zich dicht bij de zenuw, waardoor de stimulatie precies op de juiste plek komt.	Minder precies: elektroden moeten exact boven de zenuwbaan geplakt worden. Bij foutieve plaatsing door een niet-medisch geschoold persoon is de kans groot dat de stimulatie niet optimaal de zenuw bereikt.
Effectiviteit	Hoog en consistent bewezen: ~60% van patiënten ervaart sterke verbetering. Klinische studies (RCT’s) tonen significant voordeel t.o.v. placebo en vergelijkbare effectiviteit als medicatie.	Kan effectief zijn bij juiste toepassing: enkele studies suggereren dat TTNS een vergelijkbare verbetering kan geven als PTNS. Echter, de bewijskracht is lager en resultaten variëren; onjuiste plaatsing of toepassing vermindert de effectiviteit sterk.
Wetenschappelijke onderbouwing	Solide: meerdere hoogkwalitatieve studies en meta-analyses, opgenomen in richtlijnen (bv. NICE) als derde-lijns therapie voor overactieve blaas.	Beperkt: er zijn kleinere studies met veelbelovende resultaten, maar nog onvoldoende grootschalig onderzoek. Huidige data zijn van lagere kwaliteit en verdere goed opgezette studies zijn nodig. TTNS wordt gezien als experimenteel/adjunctief en commerercieel.
Veiligheid	Zeer veilig: nauwelijks systemische bijwerkingen; enkel lichte lokale reacties mogelijk (zie boven). Professionele plaatsing minimaliseert risico’s.	Ook veilig bij correct gebruik: in studies met TTNS zijn geen ernstige bijwerkingen gevonden. Wel moet men oppassen voor huidirritatie onder de elektroden en ervoor zorgen dat de stroom niet te hoog wordt gezet.

Zoals de tabel illustreert, zit het grootste verschil in de precisie van stimulatie en de onderbouwing. PTNS wordt uitgevoerd door een deskundige die de naald heel precies plaatst; dit zorgt voor betrouwbare stimulatie van de nervus tibialis. TENS met huidelektroden is minder doelgericht – de stroom verspreidt zich over een groter gebied en dringt minder diep door. Wanneer TENS professioneel wordt toegepast (bijvoorbeeld door een bekkenfysiotherapeut/kiné in een medische setting), kan het zeker effect hebben en in sommige onderzoeken is TTNS zelfs als “niet-inferieur” bevonden aan PTNS. Zo’n meta-analyse uit 2021 vond vergelijkbare verbeteringen in urinelozing-frequentie, aandrang en incontinentie-episoden bij TTNS vergeleken met PTNS, en geen noemenswaardige bijwerkingen in de TENS-groep.

In de praktijk is het risico groot dat bij eigen gebruik van TENS de juiste zenuw niet optimaal gestimuleerd wordt. Een elektrode die een paar centimeter verkeerd zit of een stroom die te zwak of te kort wordt toegepast, zal weinig effect sorteren. Een niet-medisch geschoold persoon weet vaak niet exact waar de nervus tibialis loopt of hoe sterk gestimuleerd moet worden. Daardoor zien we bij “doe-het-zelf”-TENS wisselende en vaak teleurstellende resultaten voor blaasproblemen. PTNS daarentegen garandeert een gerichte stimulatie en opvolging door een professional, waardoor de kans op succes groter is. Wat veiligheid betreft scoren beide methoden goed: geen van beide geeft systemische effecten zoals medicijnen dat doen, en ernstige complicaties zijn niet gemeld. TENS-elektroden kunnen hoogstens huidirritatie veroorzaken of spiercontracties als ze verkeerd geplaatst worden, maar ernstige schade is onwaarschijnlijk. PTNS heeft alleen de kleine ongemakken rond de naaldplek (zie bijwerkingen hierboven). Beide zijn dus minimaal invasief en veilig, maar PTNS is meer verfijnd en beproefd in deze indicatie. Samengevat: TENS/TTNS is een veelbelovende benadering die momenteel onderzocht wordt, maar PTNS blijft de gouden standaard voor tibiale zenuwstimulatie bij overactieve blaas vanwege de voorspelbaarheid en uitgebreidere evidence.

Mogelijke effecten op de darmfunctie

Interessant is dat PTNS niet alleen invloed kan hebben op de blaas, maar mogelijk ook op de darmen. De zenuwbanen van het sacrale plexus waar de nervus tibialis op inwerkt, spelen immers ook een rol bij de lagere darmen (colon en endeldarm). In de praktijk is zelfs gebleken dat PTNS bij sommige patiënten de darmfunctie verbetert. Fecale incontinentie (ongewild verlies van ontlasting) is een aandoening waarvoor PTNS in sommige landen buiten de VS al wordt ingezet[28]. Het idee hierachter is vergelijkbaar: door stimulatie van de tibialiszenuw hoopt men de zenuwcontrole over de endeldarm en anus te verbeteren. De onderzoeksresultaten op dit vlak zijn tot nu toe gemengd. Een overzichtsstudie vond voorzichtig bewijs dat PTNS fecale incontinentieklachten kan verminderen. In één studie werd bijvoorbeeld bij ~78% van de patiënten met PTNS een langdurige verbetering in fecale continentie gezien. Echter, een recentere streng opgezette studie kon geen duidelijk voordeel aantonen ten opzichte van een placebobehandeling. Momenteel loopt er wereldwijd nog onderzoek om te bepalen bij welke subgroepen van patiënten PTNS voor fecale incontinentie het best werkt, en of de resultaten duurzaam zijn.

Ook bij chronische constipatie (chronische verstopping) wordt neuromodulatie via de nervus tibialis onderzocht. Kleine studies en voorlopige trials suggereren dat zowel PTNS als TTNS de darmtransit en het aantal spontane stoelgangen kunnen verbeteren bij mensen met obstipatie. Een recente meta-analyse (2023) concludeerde dat tibiale zenuwstimulatie een veelbelovende behandeling is bij chronische constipatie, zij het dat optimale protocollen (frequentie, intensiteit, duur) nog uitgezocht moeten worden en verdere grote studies nodig zijn. Het werkingsmechanisme is nog niet volledig duidelijk, maar vermoedelijk beïnvloedt stimulatie van de sacrale zenuwen via de nervus tibialis de darmmotiliteit en de gevoeligheid van het rectum. Samengevat is het darmaspect van PTNS een erg interessant onderzoeksdomein. Als de resultaten positief blijven, zou PTNS in de toekomst mogelijk breder ingezet kunnen worden, bijvoorbeeld voor patiënten met gecombineerde blaas- én darmproblemen. Voor nu is dit gebruik echter nog experimenteel; de hoofdtoepassing van PTNS blijft de overactieve blaas.

Conclusie

Percutane tibiale zenuwstimulatie (PTNS) is een gevestigde derde-lijns behandeling voor een overactieve blaas, die zowel door patiënten als artsen steeds meer wordt omarmd. Dankzij een gerichte elektrische stimulatie van de nervus tibialis kunnen de hinderlijke aandrang- en incontinentieklachten bij een overactieve blaas aanzienlijk verminderen

. De methode is minimaal invasief, veilig en goed verdraagbaar, met wetenschappelijk bewezen effectiviteit die vergelijkbaar is met medicatie maar met veel minder bijwerkingen. Een getrainde arts, verpleegkundige of acupuncturist plaatst de naald correct bij de enkel, zodat de stimulatie precies de juiste zenuwbanen bereikt en de blaasreflexen op subtiele wijze worden bijgestuurd. PTNS vereist aanvankelijk toewijding van de patiënt (wekelijkse sessies gedurende 3 maanden), maar bij responders leidt dit tot een duidelijke verbetering in levenskwaliteit. Onderhoudssessies kunnen op maat gepland worden indien nodig, maar niet iedereen zal die continu nodig hebben; regelmatige follow-up is hierbij de sleutel. PTNS wordt internationaal ondersteund door richtlijnen en studies als een effectief en veilig alternatief naast of na medicatie[5]. Daarnaast openen lopende onderzoeken naar fecale incontinentie en obstipatie de deur naar uitbreidingen van deze therapie in de toekomst, wat de relevantie van PTNS in de medische wereld verder onderstreept.

Al bij al biedt PTNS een waardevolle behandelingsoptie voor patiënten met een overactieve blaas die onvoldoende baat hebben gehad bij conservatieve maatregelen. Het combineert de precisie van een medische ingreep met de veiligheid van een niet-chirurgische aanpak. Patiënten én verwijzende artsen kunnen er dan ook vertrouwen in hebben dat PTNS – uitgevoerd door bekwame handen – een wetenschappelijk onderbouwde en patiëntvriendelijke weg is naar betere blaascontrole en een hogere levenskwaliteit.

Bronnen

• Peters KM, Carrico DJ, Perez-Marrero RA, et al. Randomized trial of percutaneous tibial nerve stimulation versus extended-release tolterodine: results from the OrBIT study. J Urol. 2009;182(3):1055–1061.

• Peters KM, Carrico DJ, MacDiarmid SA, et al. Sustained therapeutic effects of percutaneous tibial nerve stimulation: 24-month results of the STEP study. Neurourol Urodyn. 2013;32(1):24–29.

• National Institute for Health and Care Excellence (NICE). Percutaneous posterior tibial nerve stimulation for overactive bladder syndrome. NICE interventional procedures guidance [IPG362]. London: NICE; 2010.

• Gormley EA, Lightner DJ, Burgio KL, et al. Diagnosis and treatment of overactive bladder (non-neurogenic) in adults: AUA/SUFU guideline. J Urol. 2015;193(5):1572–1580.

• Abrams P, Andersson KE, Birder L, et al. Fourth International Consultation on Incontinence recommendations on the terminology for nocturia and nocturnal lower urinary tract function. Neurourol Urodyn. 2010;29(4):645–652.

• Herbert J, Moore K, Collins J, et al. The use of transcutaneous tibial nerve stimulation for the treatment of overactive bladder symptoms in adults: a systematic review. Neurourol Urodyn. 2021;40(1):44–53.

• Groen J, Bosch JLHR, De Kort LMO. Neuromodulation techniques for the treatment of lower urinary tract dysfunction in children: a review of current literature. Pediatr Nephrol. 2012;27(8):1223–1230.

• Leroi AM, Parc Y, Bensignor M, et al. Efficacy of percutaneous posterior tibial nerve stimulation for fecal incontinence: a multicenter, randomized, double-blind, sham-controlled study. Gastroenterology. 2012;143(3):665–672.e2.

• de Wall LL, Heesakkers JPFA. Transcutaneous tibial nerve stimulation for overactive bladder syndrome: A systematic review. Neurourol Urodyn. 2018;37(2):528–538.

• Ho YH, Tan YH. Efficacy of tibial nerve stimulation for treatment of chronic constipation: a systematic review. Neurogastroenterol Motil. 2023;35(6):e14572.

• European Association of Urology (EAU). EAU Guidelines on Urinary Incontinence in Adults. Arnhem, The Netherlands: EAU Guidelines Office; 2023. Available at: https://uroweb.org/guidelines

• Gaziev G, Topazio L, Iacovelli V, et al. Percutaneous tibial nerve stimulation as third line treatment for overactive bladder syndrome: a prospective study. Neurourol Urodyn. 2013;32(5):515–520.

• Pannek J, Wöllner J. Management of neurogenic bladder in patients with spinal cord injury. Nat Rev Urol. 2016;13(3):161–171.